특수골절

이번 시간에는 외상에 의한 일반적인 골절이 아닌 특수한 골절에 관해 설명하겠다. 

1) 병적골절
- 정상적인 뼈에서는 골절을 일으키기엔 약한 힘으로 생기는 골절을 말하며, 비신생물에 의한 것과 신생물에 의한 것으로 나눈다. 의사는 이러한 환자를 접하면 병적 골절의 원인이 되는 선행 질환에 대해 면밀히 확인해야 한다. 
- 가장 흔한 원인은 골다공증이며 척추와 고관절 주위에서 가장 흔하다. 
- 치료는 일반적인 골절과 크게 다르지 않지만, 전이성 골종양의 경우에는 전신적으로 다각적인 접근이 필요하며 골절의 치료도 일반 골절의 치료와는 크게 다르다. 

* 우선, 골용해 병변이나 병적 골절을 가진 환자의 기왕력과 외력의 정도, 수상 전 통증의 유무 등을 확인해야 하며, 종양이 의심되면 전신적인 증상의 유무를 확인한 뒤, 원발부위에 대한 검사를 해야 한다. 고립성 병변일 경우에는 정확한 진단을 위해 침생검술이나 절제 생검술을 시행한다. 
 * 신생물에 의한 경우 원발성 종양과 전이성 종양이 있고 전이성 골종양이 더 흔하다. 성인에서 골격계통으로의 전이암은 악성 골종양 중 가장 흔하다. 장관골에서 전이에 가장 영향을 많이 받는 부위가 대퇴골이다. 병적 골절에서 발견되는 양성 골 병변으로는 고립성 골 낭포, 동맥류성 골 낭포, 비골화성 섬유종, 섬유성 이형성증, 거대 세포종 등이 있다. 

2) 스트레스 골절
- 비정상 골에 정상적인 스트레스에 의해 발생한 불충분 골절과는 달리 정상 골이 반복적인 부하를 견디지 못하여 발생하는 불완전 골절이다. 드물게 완전 골절로도 이행한다. 일명 피로 골절 혹은 행군 골절 등으로도 불린다. 
- 스트레스 골절은 우리 몸의 어느 뼈에서나 일어날 수 있으나 운동선수의 경우 하지를 많이 쓰는 스포츠에선 하지에 상지를 많이 쓰는 스포츠에서는 상지에서도 생기는 경향이 있다. 
- 여러 가설이 있지만, 울프 법칙에 따르면 정상 골에 정상적인 부하가 전달되면 정상적인 골 재형성이 일어난다고 하였다. 이런 재형성은 초기에 파골세포가 골 흡수를 시작하고 조골세포가 뒤이어 새로운 골형성을 일으켜 적절한 부하와 충분한 시간이 주어졌을 때 오히려 뼈의 강도를 증가시킨다. 그러나 재형성에 필요한 충분한 시간이 주어지지 않은 반복적인 과도한 응력은 양성 되먹임 기전에 의해 골 흡수가 골 형성에 비해 증가하여 국소적인 골감소로 미세 손상에 취약하게 되고, 결국 스트레스 골절이 발생한다는 설이다. 
- 다른 가설로는 정상적인 근육은 뼈에 가해지는 외력을 차단하는 역할을 하나, 근육이 피로하여 이런 기능을 못 하면, 정상골에 반복적인 응력이 작용하여 미세 골절이 축적된다고 한다. 
- 또 다른 연구자는 지속적이며 반복적인 근육의 작용에 의해 비정상적인 스트레스가 정상 골에 가해져 발생한다고도 하였다. 
- 진단에 있어 병력이 매우 중요하다. 스트레스가 반복되면서 점진적으로 증가하는 국소적 통증과 국소 압통이 있을 때 임상적으로 의심할 수 있다. 병력 청취와 신체검사가 중요하지만, 방사선상으로 확인해야 한다. 그러나 단순 방사선상에는 증상 시작 이후 최소 2~3주 정도 지난 후에 나타난다. 
- 치료는 수상된 부위의 스트레스를 줄여 골 흡수와 골 형성 간의 평형을 다시 이루게 하는 것이다. 일상생활을 제한할 필요는 없으며, 활동이나 운동량을 줄이면 한 달 이내에 통증이 완화된다. 

3) 개방성 골절
- 골절 부위가 개방창을 통하여 외부 환경과 연결된 골절을 말한다. 반드시 뼈 주위의 연부조직과 피부의 손상이 동반된다. 개방성 골절은 폐쇄성 골절보다 더 큰 외력에 의해 발생하는 경향이 있어 골절 자체도 더 심한 경향을 보인다. 가능한 한 빠른 시간에 골유합을 얻고 기능을 완전히 회복시키는 데 중점을 두어야 하는데 적절한 창상 처치와 감염 예방이 매우 중요하다. 골절 부위의 감염이 불유합의 가장 중요한 원인이 되며, 팔다리의 기능 저하를 가져올 수 있기 때문이다. 그러므로 개방성 골절은 골절 자체뿐만 아니라 주변의 연부조직 손상 정도와 오염 정도를 잘 파악하여 치료에 임해야 한다. 
- Gustilo와 Anderson은 피부와 연부조직의 손상과 골절 형태에 기초를 두고 개방성 골절을 세 등급으로 나누고 이들의 분류가 손상의 정도를 판단하고 치료 방법을 결정하며 예후를 예측하는데 좋은 지침이 되고 있다. 
- 위 분류에서 주의할 점은 개방창의 크기가 분류에 중요한 역할을 하지만 개방창의 크기로만 연부조직 손상의 정도를 완전히 판단해서는 안 된다. 개방창의 크기가 크지 않더라도 근육 등 다른 연부조직의 손상이 심한 경우가 있고, 흙이나 다른 오염 물질에 의해 심하게 오염된 경우도 있는데 이런 경우에는 개방창의 크기에 의한 분류보다 더 심한 상태로 분류하고 치료방침을 정하여야 한다. 

- 치료 원칙: 다른 골절과 마찬가지로 손상된 팔이나 다리의 기능을 조기에 정상으로 회복시키는 것이지만, 결과는 전체 연부조직을 포함하는 창상의 조기 치유와 골절의 유합 및 합병증 예방에 달려있다. 감염의 예방이 매우 중요하며 조기에 변연 절제술을 통해 죽은 조직과 혈종을 잘 제거하고 조기 항생제를 투여해야 한다. 
- 항생제는 감염예방을 위해 조기에 투여가 필요한데, 1형 또는 2형 개방성 골절에서는 1세대 또는 2세대의 광범위 효력 cephalosporin의 사용이 적절하고, 3형 개방성 골절 등 오염 및 활력 상실 조직이 좀 더 심할 때는 aminoglycoside 또는 차세대 betalactam penicillin을 추가로 투여한다. 
- 치료는 크게 4단계로 나누어 1단계는 응급실에서의 초기의 평가 및 응급처치, 2단계는 변연 절제술 및 세척을 포함한 연부조직에 대한 수술과 골절의 안정화를 위한 수술, 3단계는 피부와 연부조직의 재건술과 골조직 재건술, 4단계는 재활 치료이다. 
- 수술실에서 시행하는 2단계에서는 오염되거나 죽은 연부조직을 철저히 제거하는 것이 가장 중요하다. 세척시에는 스포이드보단 박동성 세척이 오염 물질을 제거하는데 가장 효과적인 방법이다. 
- 변연 절제는 피부로부터 피하조직 및 심부 조직의 수서로 차례차례 실시하는 것이 좋다. 피하 지방 조직과 근막은 혈액 공급이 좋지 않은 조직이므로 철저히 절제해야 한다. 손상되어 괴사한 근육은 세균 번식의 좋은 배지가 되므로 생존이 어렵거나 오염된 부분은 모두 절제하는 것이 원칙이다. 건과 골막은 세균의 배지가 되지 않기 때문에 기능을 위해서는 가능한 한 보존을 해야 한다. 연부조직이 부착된 골조직은 보존하는 것이 원칙이다. 
- 뼈의 고정은 초기 수술 시에 필수적인 것으로 고려할 필요는 없다. 관절을 가로질러야 길이, 정렬이 유지되는 경우 일단 연부조직의 상태가 호전될 때까지 일시적인 외고정 장치로 고정하는 것이 더욱 좋을 수 있다.