상완골 간부 골절

상완골 간부 골절
- 상완골의 근위부와 원위부는 견관절과 주관절을 이루는 관절면을 포함한다. 상완골 간부는 외과적 경부 부위부터 원위부는 과상부 능선 근위부까지를 말한다. 상완골에는 많은 근육이 있어 혈행이 풍부하지만 골격 구조를 변화시킬 수 있는 힘이 내재한다. 

1) 해부학
- 상완골의 절단면은 근위부에서는 원형이며 원위부에서는 삼각형의 모양으로 되어 있어 상완골은 후면, 전외측, 전내측면으로 구성된다. 
- 근간막(intermuscular septum)은 상완을 전방 구획과 후방 구획으로 나눈다. 

*후방 구획의 주된 근육은 상완 삼두근이다. 상완 삼두근 장두와 외측두는 내측두보다 표재에 위치하며, 요골신경은 대원형근(teres major)의 하부에서 후방 구획으로 들어가 삼두근의 장두와 외측두 사이의 공간으로 주행한다. 상완골 과상 능선 주변에서는 상완골의 인접 측면을 주행한다. 

*전방 구획은 주관절의 굴근 및 상완 이두근, 상완근, 오구완근이 포함되어 있다. 상완근은 근피신경과 요골신경의 지배를 받는다. 

*상완동맥, 근피신경, 정중신경은 전방 구획에 포함되어있다. 척골신경은 상완 원위부에서 전방에서 후방 구획으로 주행하며, 요골신경은 후방 구획에서 전방 구획으로 주행한다. 

*주의: 교합성 골수강 내 정은 원위부 나사못 삽입 시 외측에서 내측 삽입 시에는 척골신경 손상을 유발할 수 있고, 전후방 나사못은 근피신경의 손상을 유발할 수 있다. 근위부 나사못의 경우 상외측에서 하내측으로 비스듬히 위치하여 내측 피질을 통할 경우 상완골을 내회전시키면 액와신경의 손상을 유발할 수 있다. 

2) 생역학 
- 고에너지 손상 시 나비형 골절이 생긴다. 골절 뒤 변형은 골절 부위에 따라 다양하게 나타난다. 
     대형근의 부착점 위: 근위 골절편은 회전근개에 의하여 외전, 외회전.
     대소형근과 삼각근 사이: 근위 골절 편은 대소흉근의 견인으로 내측 전위.
     삼각근 부착부 아래: 근위 골절편은 삼각근에 의하여 외전. 

3) 진단
- 상완골 간부 골절 시 환자는 골절부에 극심한 통증을 호소함과 동시에 골절 부위의 불안정성을 보인다. 항상 타 부위의 손상 여부를 확인해야 한다. 상완골 간부 골절 편 자체에 의한 상완동맥의 손상 여부를 알기 위하여 손목관절 부위에서 요골과 척골 동맥의 맥박 촉진 검사와 원위 수지에서 연백 검사를 시행하고, 만일 이상 소견이 발견되면 골절 부위에서의 상완동맥 손상을 의심하여 응급으로 상완동맥 조영술을 시행하여야 한다.
- 신경 손상에 대해서는 손목관절과 엄지손가락을 포함한 손가락의 능동적 신전운동과 제 1물갈퀴 공간의 후방에서의 감각 기능 저하를 확인하여 요골 신경 손상을 진단할 수 있다. 정중신경과 척골신경 손상은 비교적 낮다. 

4) 수술적 치료법
- 보존적 치료를 적용할 수 없는 대부분의 경우 적응증에 해당한다. 
- 개방성 골절, 전완부 골절이 동반된 부유 주관절, 병적 골절 시 통증을 완화시키고 상지의 기능을 향상시키기 위한 경우, 상완동맥과 같은 중요한 혈관 손상이 있어 혈관을 복원하고 복원된 혈관을 보호하기 위한 경우, 상완골 원위부의 나선형 골절 시 도수정복 후 요골신경이 골절 편 사이에 끼어 마비 증상이 나타날 때(Holstein-L:ewis 증후군), 타 부위 여러 곳에 동반 골절이 발생할 때 등이다. 

  (1) 압박금속판
- 대개 횡상 또는 짧은 사상 골절일 경우에 시행. 8-10개의 구멍이 있는 4.5mm의 넓은 금속판이 많이 사용되며 고정이 견고하므로 보조적인 석고 고정은 필요 없다. 
- 전측방 접근법이 가장 많이 사용된다. 후방 접근법은 원위 1/3 골절에 많이 사용되며 전측방 접근법은 중간 간부 골절에 사용된다. 
- 단점은 대개 1년 이내에, 골절이 유합된 뒤 압박 금속판과 나사를 제거해야 한다는 점이다. 제거 뒤에는 나사 구멍 부위에 재골절이 있을 수 있으므로 과한 활동은 피해야 한다. 
- 골다공증이 있는 경우 나사가 견고히 조여지지 못하여 뽑혀 불유합이 될 수 있다는 점을 유의한다. 
- 금속판과 관련된 가장 흔한 합병증으로는 감염과 의인성 요골신경 마비이다.   

  (2) 최소 침습적 금속판 고정술
- 골절부를 개방하지 않고 고정해야 하므로 잠김 압박 금속판(LCP)을 사용하는 것이 유리하다. 골절부가 원위 또는 근위 1/3 이상으로 치우쳐져 충분한 수의 나사못을 고정할 수 없을 것으로 예상되면 4.0~5.0mm 골간단부 잠긴 압박 금속판을 권유한다. 금속판의 길이는 골절부의 근위와 원위 골편에 각각 3~4개의 나사 구멍이 올 수 있을 정도의 길이를 선택한다. 
- 신경 및 혈관 손상을 방지하기 위해 금속판은 전방에 위치하도록 한다. 근위부는 견봉에서 약 6~7cm 아래에서 시작하여 4~5cm 정도의 길이로 만들고 이두근의 외측부와 삼각근의 내측부 사이로 접근하여 전면부를 노출한다. 원위부는 주관절 주름의 근위 전면부에서 4~5cm 정도의 길이로 시행한다. 이두근을 내측으로 견인하면 상완근 전면에 위치한 근피신경을 확인할 수 있다. 이후 상완근을 종방향으로 골막이 보일 때까지 가른 후 내측 반은 근피신경과 함께 내측으로 견인하고, 외측 반은 요골신경의 보호를 위해 외측으로 견인한다. 견인기를 깊게 삽입하여 후방부의 요골 신경 마비가 오지 않도록 주의하며, 전완부는 회외전하여 요골신경의 위치를 최대한 멀리하도록 한다. 
- 골편 고정시 골편 당 최소 3개의 나사를 고정하는 것을 원칙으로 한다. 요골 신경의 주행을 고려할 때, 상완골 중위 1/3에서는 나사가 후면부까지 돌출될 경우 요골 신경을 손상하거나 자극시킬 수 있으므로 중간부에서는 가까운 쪽의 피질골만을 나사로 고정하는 것이 요구된다. 

  (3) 교합성 골수내정
- 장관골 간부의 분쇄 골절에 주로 사용되며, 양쪽 끝 부분의 피질 골을 통하여 나사를 금속정의 구멍을 통과시켜 끝을 고정시키 때문에, 단축이나 골절 편의 회전을 막고 불안정한 골절의 정렬을 맞출 수 있는 장점이 있다. 5-10%에서 불유합이 발생한다.