골절과 탈구의 합병증

  이번 시간에는 합병증에 대해 이야기해보도록 하겠다. 이전 시간까진 수술과 관련한 여러 방법과 금속들에 대해 설명을 하였다. 이제 수술을 잘 마친 뒤, 우리는 합병증들 또한 수술의 연장선으로 이에 대해 잘 알고 적절한 치료가 필요하다. 

**  골절 치료에 있어서 합병증은 다른 장기의 손상이나 기능 부전으로 인한 합병증과 특수한 상황과 관련된 국소 합병증으로 크게 나눈다. 쇼크, 심폐정지, 출혈, 지방색전증, 심부정맥 혈전증, 폐색전증 등이 전신적 합병증에 속하고, 국소적 합병증에는 부정유합, 관절강직, 감염, 지연유합과 불유합, 신경 손상, 구획 증후군 등이 있다. 
 

  과거에는 환자의 전신적인 상태보단 골절에 대한 치료에 초점을 맞추었다. 하지만, 점점 연구가 진행되면서, 조기에 수술적 치료를 통해 조기 보행을 하는 것이 호흡기계 합병증을 예방하는데 도움이 된다는 사실들이 밝혀지면서 전신적 상황에 대한 이해로 넓혀졌다. 특히, 고관절 골절과 대퇴 경부 골절에 있어서 이들 골절을 비수술적 방법으로 치료하는 경우에는 환자의 치사율이 20~30%에 이른다. 
 

 국소 합병증은 치료 과정이나 치료 자체로 인해서 발생할 수 있는데, 이는 술 전에 면밀히 준비하여 종합적으로 수술 계획을 세우는 것이 예상치 못한 상황을 줄일 수 있다.

전신적 합병증

 

  1) 쇼크: 단순히 혈압이 특정 수치 이하로 낮아지는 것이 아니라 조직에 적절한 관류가 되지 못해서 나타나는 증상이다. 세포가 필요로 하는 주 영양분은 산소이지만 혈액에는 산소 이외에도 여러 호르몬, 화합물, 전해질 등이 포함되어 있는데 이러한 물질 등을 유지하며 조직의 순환을 유지하는 것이 중요하다. 혈압이 떨어지고 산소공급이 감소하면 교감신경의 작용으로 호르몬을 통해 심박출량과 심박수가 증가한다. 중요한 증상으로 산증, 저체온증 및 혈액 응고가 나타나는 경우에는 예후가 좋지 않다. 

   치료로 기도의 확보, 산소 공급, 즉각적인 수액공급으로 혈압을 유지하고 중심정맥압을 측정하여 환자 상태를 관찰 감시한다. 외상으로 인한 출혈성 쇼크가 있는 경우는 출혈 부위 지혈과 부목 고정을 시행하여 안정화시킨다. 그리고 그 외에 다른 원인이 없는지 확인해야 한다. 2~3L의 출혈 후 즉시 응급처치를 받은 환자는 대부분 문제가 없으나, 2~3시간 이상 응급 처치가 늦어지면 여러 장기의 기능 장애가 발생하여 사망률과 유병률이 증가하게 된다. 

  2) 압궤 증후군: 압궤된 근육 조직의 손상으로 일어나는 전신적인 증상이다. 주로 혈류가 손상된 근육조직으로 재관류되면서 괴사한 근육에서 유리된 미오글로빈이나 독소가 전신으로 퍼지게 되면서 발생한다. 조기에 수액 요법을 실시하는 것이 무엇보다 중요하다. 압궤 손상이 1시간 이상 지속되거나 4~6시간 이상의 허혈성 손상은 예후가 좋지 않으므로 가능한 빨리 혈류를 정상화해야 한다. 

 

  3) 출혈 합병증: 수술 전후에 심각한 합병증을 초래할 수 있어, 선천적 혹은 후천적 혈액 응고 이상 질환을 조기에 발견하여 예방하는 것이 중요하다. 수술 전에 충분한 검사와 병력 청취를 해야 한다. 가장 흔히 볼 수 있는 출혈성 질환인 혈우병, 간이나 신장 기능 저하로 인한 응고 기전 이상, 외상이나 수술로 인해 유발되는 응고 기전의 결여 등이 있다. 혈액의 응고 기전에는 1차, 2차 지혈 과정으로 나뉘는데, 질환별 부족한 응고인자들을 보충해주는 치료가 필요하다. 

4) 지방 색전증 및 급성 호흡장애 증후군 
   지방 색전증은 폐의 미세순환이나 말초에 지방 방울이 존재하는 것을 말한다. 지방 색전 증후군은 지방 색전으로 인해서 보통 24시간 이내에 점상 발진, 의식의 변화 등에 이어 급성 호흡 부전의 증상을 보인다. 모든 지방 색전이 색전 증후군으로 이어지는 것은 아니다. 
  기계론적 가설에 의하면 우리 골수에 존재하는 액체성 지방이 골절과 같은 충격이나 갑작스러운 압력이 발생할 경우 이들이 골수강이나 혈관으로 이동하여 이들이 폐에서 가수분해되어 나오는 지방산이 독성을 미치게 된다. 
  가장 흔한 원인은 외상이며 불안정한 골절 편의 움직임과 골수강 내 고정술 등으로 인하여 골수강 내 압력이 증가하는 것이 원으로 생각된다. 굴절편의 움직임은 골수 내를 불안정화 시키고 골수가 혈관 내로 침투하게 하고, 골수강 내 고정술은 골수강의 압력을 증가시켜 지방 방울들이 체내 순환으로 들어오게 한다. 
  아직 명확한 치료 방법은 없고 증상에 따른 보존적 치료가 대부분이다. 무엇보다 증상이 발생하지 않도록 예방하는 것이 무엇보다 중요하다. 골절의 조기 안정화는 지방 색전 증후군의 발생을 줄여주는 가장 중요한 예방법이다. 

5) 심부정맥 혈전증 
  심부정맥 혈전증의 발생기전은 혈전 생성의 원인 인자, 즉 혈관 내벽의 손상과 응고성의 발생, 정맥혈류의 정체 등이 그 원인으로 알려져 있다. 혈전은 어느 곳에나 생길 수 있지만 손상을 받거나 정체가 있는 곳에 발생 빈도가 높고 90%의 심부정맥 혈전증은 하지에서 발생한다. 
  과거력과 임상증상이 진단을 내리는데 도움이 되며, 증상으로는 종아리나 대퇴 부위의 통증, 감각 이상 등이 있고 진찰 소견에서 한쪽 다리에 부종, 압통, 온기, 홍반 등이 있다. 초음파 검사가 진단에 가장 효율적이며 정맥 조영술, MRI, D-dime검사 등이 있다. 일차적인 치료는 항응고제를 투여하는 것으로 확진 이전에 예방 목적으로도 투여할 수 있다. 조기 보행 및 하지의 혈류를 증가시켜주는 하지 압박 스타킹이나 기계를 이용하여 예방할 수 있다. 

이외에도 가스 괴저, 파상풍, 폐색전증 등등이 있다. 
다음 시간에는 국소 합병증에 관해 설명하도록 하겠다.