전완부 골절

** 서론

  전완부: 요골, 척골 - 2개의 뼈
  척상완 관절, 요소두 관절, 요수근 관절, 근위 및 원위 요척 관절 - 5개의 관절
골간막 으로 이루어져 있다. 
- 전완부의 특징적인 운동은 회내전, 회외전이 있으며 정상 운동 범위는 회내전이 80~85도, 회외전이 85~90도 정도이다. 
- 요골두의 중심과 척골 경상돌기를 잇는 선을 축으로 회전한다. 전완부를 회내전하면, 요골이 척골을 중심으로 회전운동을 일으키며, 이때 요골은 근위부로 이동하게 되어 원위 요척관절의 척골 변이가 증가하게 된다. 

- 전완부의 근육
  전방 근육
      이동 뭉치(mobile wad): 상완요근, 장요측수근신근(ECRL), 단요측수근신근(ECRB) –요골신경
      굴곡 회내전근 군: 3개의 층으로 이루어짐-정중신경 or 척골신경
            얕은 층: 원 회내근(PT), 요측수근굴근(FCR), 장장근(PL), 척수근굴근(FCU) 
            중간층: 천수지굴근(FDS)
            깊은 층: 심수지굴근(FDP), 장무지굴근(FPL), 방형회내근(PQ)
  후방 근육: 모든 수근 및 수지의 신전근들이 존재- 요골신경의 분지인 후 골간신경(PIN) 

- 전완부 골절의 치료는 단순 길이의 회복뿐만 아니라 축성 정렬과 회전 정렬, 그리고 요골의 휨이 반드시 얻어져야 한다. 성인의 전완부 골절의 경우 대부분은 보존적 치료만으로는 충분한 해부학적 정복 및 유지가 어려워 관혈적 정복술과 내고정술이 요구되는 경우가 많다. 

**  전완부 골절
 1. 전완골 단독 골절
   (1) 척골만의 골절: 척골만의 골절로 야경봉 골절로 불리기도 한다. 
- 비전위성 골절과 전위가 척골 두께의 50% 이내이며 각 형성이 10도 이내인 경우에는 도수 정복이나 추가적인 조작 없이 석고 고정이나 기능적 보조기 착용으로 치료가 가능하다. 수술적 치료 시 대개의 경우 압박 금속판으로 고정할 수 있다. 
- 척골에 대한 수술적 접근법: 피부와 척골 사이에는 주요 신경 및 혈관의 주행이 없기 때문에 접근이 용이하다. 골절 부위가 중심이 되도록 척골 연을 따라 피부 절개 및 근막 절개를 가한다. 척수근굴근과 척수근신근 사이의 공간을 박리하여 척골을 노출시킨다. 
 원위부에서는 척수근신근건의 후방으로 주행하는 척골신경의 배 측 분지에 손상이 가지 않도록 주의하며, 전방으로는 척수근굴근의 심부로 척골동맥과 척골신경이 주행하므로 주의한다. 

 

    (2) 요골만의 골절
   - 요골 근위 2/3는 전완부 근육에 의해 잘 싸여 있고, 이 부위에 골절을 일으키는 경우 척골에도 골절을 일으키기에 충분한 외력이 작용하는 경우가 많아 성인에서는 비교적 드문 골절이다. 
  - 전방 접근법(Anterior or Henry Approach)
상완요근을 따라 전완부를 주행하는 요골동맥과 표재 요골신경에 손상을 주지 않도록 주의한다. 상지를 외전하고 전완부를 회외전시켜 팔 받침대 위에 올려놓는다. 이동뭉치 내측을 따라 피부 절개를 가한다. 이후 전완부 피부 신경을 조심하면서 근막을 노출 시키고, 상완요근 경계부에서 근막을 절개한다. 상완 요근 척측 하방에 위치하는 요골 동맥을 찾아 내측으로 경인하고, 표재 요골신경은 이동 뭉치와 함께 외측으로 견인한다. 
   - 후방 접근법(Dorsal or Thompson approach) 
요골 후방을 노출시키는 방법으로, 근위 요골신경의 지배를 받는 가동 뭉치와 후골간신경의 지배를 받는 수지 및 수근 신근 사이의 공간으로 접근하는 신경간 접근법이다. 후방 접근법 자체에 의한 조작과 이후의 견인으로 인하여 마비가 없던 후골간신경이 마비될 수가 있기 때문에 요골 간부 근위부의 골절에 대한 수술 시에도 전방 접근법을 사용하는 것이 안전하다. 

2. 전완골 동시 골절(Fracture of both forearm bones)
 1) 손상 기전
  전완골 동시 골절은 성인보다 소아에서 발생하며, 소아의 경우 작은 외력에 의해서도 발생한다. 성인의 경우 큰 외력에 의한 경우가 많다. 

 2) 증상 및 이학적 검진
   소아에서 발생하는 greenstick 골절, buckle 혹은 tortus 골절, 소성 변형 등 불완전 골절에서는 증세가 경미할 수 있다. 하지만, 성인에서는 전완골 동시 골절은 큰 외력에 의해 발생하는 경우가 많고, 주변 근육들의 작용에 의해 전위가 발생하는 경우가 많기 때문에 통증, 변형, 기능 소실 등이 뚜렷하다. 
   정중신경, 요골신경, 척골신경의 기능에 이상이 있는지를 평가하여야 하며, 전완부의 부기가 심한 경우 구획증후군의 가능성에 대해서도 인지해야 한다. 

 3) 수술적 치료 
   금속판 고정
- 관헐적 정복 및 금속판 내고정술은 전완골 동시 골절에서 가장 흔히 사용되는 치료이다. 
- 일반적으로 3.5mm 동적 압박 금속판이 가장 널리 사용되어 왔으며, 요즘에는 LC-DCP와 PC-Fix 같은 금속판 아래 골의 혈류 공급을 증가시키고 골 괴사를 줄이며, 감염률을 낮추는 장점을 갖추는 금속판이 사용되고 있다. 
- 가장 최근에 개발된 잠김 압박 금속판은 골다공증 환자에게서도 좋은 고정력을 제공한다. 
- 사형 또는 나선형 골절은 정복 후 지연 나사로 골편 간 압박 고정을 하고, 보호 금속판으로 고정하여 안정성을 더한다. 동적 압박 금속판을 이용하여 고정하는 경우, 골절부의 1cm 이내에는 나사를 사용하지 않는 것이 좋으며, 골절의 근위부와 원위부에 각각 3개 이상의 나사로 고정하여 최소 6~7개의 피질골을 고정하는 것이 안정적이다. 
- 잠김 압박 금속판의 경우에는 아직 각각의 골편에 몇 개의 나사 고정해야 안정적일지에 대해 명확히 정해진 바는 없다. 튼튼한 피질골의 경우 각각의 골편에 4개의 피질골 고정만으로도 충분한 고정력을 보인다. 골다공증 환자는 단피질골 나사는 고정력이 약해 양피질골 나사를 사용해야 안정적이다. 
- 골절 수술 시 두 골절 중 분쇄 등이 적어 정복과 고정이 용이한 쪽부터 먼저 수술한다. 비슷한 수준이라면 회외전 상태에서 수술하기 용이한 요골을 먼저 수술한다. 
- 수술 후 창상 봉합 시 근막의 봉합은 구획압을 증가시킬 수 있기 때문에 시행하지 않는다. 
- 가능한 빨리 손목관절과 주관절의 능동적 관절 운동을 시작하고, 수술 후 2~3주 후부터는 일상생활이 가능하다.