저번 시간에 이어 주관절 주위 골절에 관해 설명하도록 하겠다.
1. 요골두 골절(Radial Head fracture)
- 상완골의 소두와 요소두 관절을 이루고 척골의 절흔과 근위 요척관절을 이룬다.
- 척상완 골 결합, 내측부인대, 외측부인대의 일차 안정화 구조물이 정상이면 기여도가 적지만, 이들이 손상될 경우 안정성 유지에 매우 중요한 역할을 담당한다.
- 가장 중요한 이차적 역할은 외반력에 대한 안정성 제공이다. 외반력에 대한 일차 안정화 구조물인 내측부인대의 역할이 소실되면 요골두와 소두 간의 접촉이 이차 안정화 구조물의 역할을 한다. 두 번째 중요한 역할은 후외측 회전 불안정성에 대한 안정성 제공이다. 이 외에도 구상돌기의 단독 골절만으로는 안정성이 유지되나 요골두가 없으면 안정성이 급격히 감소할 수 있다. 요골과 척골 간의 골간막 손상을 동반하는 소위 Essex-Lopresti 병변에서는 요골두가 요골의 근위 이동을 막는 일차 안정화 구조막의 역할을 한다.
(1) 요골두 골절의 기전
동반 손상을 정확하게 파악하여야 올바른 치료 계획을 세울 수 있으며 손상 기전을 이해하는 것이 중요하다. 요골두 골절은 손바닥을 짚고 넘어지면서 가장 흔하게 발생하는데, 요골두에 축성 하중과 외반력, 전단력이 작용하여 골절이 발생한다.
첫째, 외반력에 의한 손상으로 요골두 골절과 함께 내측측부인대의 파열이 발생할 수 있다. 둘째, 장축에 대한 축성 압박력에 의해 아래팔 골간막의 손상을 동반하는 Essex-Lopresti병변, 마지막으로 후외측 회전력에 의한 골절-탈구로 전단력에 의한 요골두 골절과 함께 외측 측부인대 손상이 동반되며, 구상돌기의 골절이 동반될 경우 소위 terrible triad가 있다.
(2) 진단: 요골두 골절이 의심되거나 발견되면 동반 손상이 많기에 CT 촬영하여 정확한 상태를 파악하는 것이 중요하다. 인대 손상이 동반될 수 있으므로 내측, 외측 측부인대, 골간 막의 손상 여부를 파악하여야 한다.
(3) 치료 원칙
보존적 치료: 전위가 2mm 이내이고 골편이 골두 전체의 1/3 이하인 경우. 전위된 골편에 의해 회전운동에 제한이 없는 경우.
이외에는 관헐적 정복 및 내고정을 시행해야 한다. 분쇄가 심한 경우에는 절제하고 금속 삽입물로 대체하는 것이 원칙이다.
(4) 수술적 치료
내고정술: 외측으로 외측 척골 측부인대를 다치지 않도록 주의하면서 윤상인대를 절개하여 접근한다. 머리가 없는 자가 압박 나사를 사용하는 것이 바람직하다. 골편이 2~3개이거나 요골 경부에 골절이 있으면 금속판을 사용하는 것이 더 안정된 고정을 얻을 수 있다. 금속판 내고정을 할 때는 회전 운동에 제한을 주지 않는 안정 영역에 반드시 고정하여야 한다. 금속판의 안정 영역이란 중립 위치에서 외측으로 전체 요골두의 110도 정도의 호에 해당하는 부위이다.
요골두 성형술: 요골두 성형술을 위한 삽입물은 금속으로 제작한 것이며 가장 중요한 것은 적절한 크기 와 두께의 골두와 적절한 굵기의 stem을 삽입하는 것이다. 요골두를 대신하여 주관절과 전완의 안정성을 회복하는 것이므로 원래 골두 보다 작은 대체물을 삽입할 경우 안정성이 떨어져 효과를 얻지 못하며, 반대로 원래 크기보다 크게 삽입하면 주관절 운동에 제한을 초래하고 소두의 관절 연골 마모를 촉진하는 문제가 발생할 수 있다.
2. 주두 골절(Olecranon fracture)
- 주두는 형태학적으로 전방 탈구를 방지하는 역할을 한다. 관절을 신전할수록 주두에 의한 전방 안정성이 증가한다. 사체 실험에 의하면 주두의 50%가 남아 있을 때까지는 최소한의 전방 안정성이 확보되나 그 이상이 없으면 정상적인 안정성을 유지할 수 없다고 한다.
- 골절 간격이 2mm 이내이고 대부분 분쇄가 없는 비전위 골절은 약간 굴곡 한 위치에서 3주 정도 석고 고정 후 운동치료를 시작한다.
- 이외에 전위가 있는 안정형 골절은 수술적 치료가 필요한데, 가장 널리 알려진 수술은 두개의 K-강선과 장력대 강선 고정법이다. 분쇄가 있는 경우에는 주두의 관절면을 정확하게 복원하는 것이 중요하다.
주두의 50% 이상이 골절되어 전방으로 관절이 쉽게 탈구되는 매우 불안정한 형을 주두 통과 전방 골절-탈구라고 한다. 치료 원칙은 주로 금속판을 이용한 고정을 시행한다. 앞쪽의 구상돌기에 맞추어 주두가 정확하게 정복되는 것이 중요하다. K-강선으로 임시 고정을 한 상태에서 굴곡-신전하여 관절 불일치로 인한 운동 범위 제한이 없는지 확인한 후 최종 고정을 하는 것이 중요하다. 정복 후 골 결손이 크다면 골이식을 시행한다.
3. 주관절 탈구와 복합 손상
- 주관절은 골성 관절 결합과 내외측측부인대가 안정화 구조물로 작용하여 이루어진 비교적 안정성이 높은 관절이다. 탈구가 발생할 때 인대 손상뿐만 아니라 주관절 안정성에 기여하는 골성 구조물의 골절이 동반되는 경우가 많다.
(1) 탈구의 기전
대부분 후방으로 탈구가 발생한다. 외측 측부인대의 불완전 손상부터 완전 탈구에 이르기까지 하나의 스펙트럼을 이루는 후외측 회전 손상이 주 기전이다. 팔을 뻗으면서 넘어질 때 주관절이 약간 굴곡된 상태에서 주관절에 축성 하중이 가해지고 몸체가 돌면서 외반과 회외전 스트레스가 작용하는 것으로 추정한다.
(2) 탈구의 진단
손을 짚고 넘어진 외상력이 있고 주관절 부위가 심하게 부어 있으면서 관절을 움직일 때 심한 통증을 호소하고 외측이나 내측 관절선의 압통이 있으면 탈구가 발생하였다는 전제로 접근한다.
다친 직후에는 통증과 부종 때문에 안정성에 대해 정확한 검사를 하기가 불가능하다. CT를 통해 동반 골절을 확인하고 불안정이 심하다고 의심되거나 운동 선수 등에서 보다 정확한 상태를 파악하고 적극적인 치료를 하고자 한다면 마취하에서 스트레스 검사를 하는 것이 가장 정확하다.
(3) 단순 탈구의 치료
- 급성 탈구는 대부분 견인하면 쉽게 정복되고 정복이 되면 회내전을 유지한다. 90도 이상 굴곡한 상태로 유지하나 부종이 심할 경우 구획증후군의 위험성이 커지므로 지나친 굴곡은 피한다. 측면 사진에서 요골두가 소두에 대해 조금이라도 후방으로 전위되어 있다면 아탈구가 남은 것이다.
- 정복 후 바로 안정성 평가를 위해 주관절을 천천히 신전시켜 다시 탈구되는지를 보는 것이 유용하다. 다시 탈구되거나 스트레스 검사상 심한 불안정성이 관찰된다면 수술을 선택할 수 있다. 보존적 치료시 고정은 강직을 예방하기 위해 3주 이상을 넘지 않는 것이 원칙이다.
(4) 후외측 회전 복합 손상
- 외측 측부인대의 손상과 함께 요골두와 구상돌기 골절이 발생하면 심한 불안정성으로 탈구가 되는데 이를 terrible triad라고 불린다.
- 후외측 회전 복합 손상은 내측보다 외측 측부인대 손상이 먼저 발생하고 손상이 심하기 때문에 수술은 먼저 외측으로 접근을 하는 것이 옳다.
- 외측 측부인대는 가장 중요한 안정화 구조물인 만큼 튼튼하게 봉합하는 것이 이 수술의 핵심이다. 계속 불안정하다면 내측측부인대의 전방 부분이 완전히 파열된 것이므로 내측측부인대를 봉합할 필요가 있다.
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