수근부 골절 및 탈구

1.     서론

 

1)    골과 관절

-   수근관절은 근위부로 요골과 척골, 원위부로 8개의 수근골로 이루어져 있으며, 근위 수근열과 원위 수근열로 구성되어 있다. 근위 수근열에는 요측에서 척측 순서로 주상골, 월상골, 삼각골이 있으며, 원위 수근열에는 대능형골, 소능형골, 유두골, 유구골이 있다. 두상골은 진정한 수근골은 아니며 척수근굴근이 부착하는 종자골로 건의 지렛대 팔 열할을 한다.

-   수근관절은 3개의 관절을 포함하는데, 요수근관절, 중수근관절, 원위 요척관절이다.

-   수근골 단면을 보면 수장측으로 오목한 궁 모양을 하는데, 횡수근골인대 혹은 굴곡 지대와 함께 수근관을 형성하며, 수근관의 가장 좁은 부위는 중수근 관절 부위다.

-   주상골은 근위 수근열에서 가장 큰 뼈로 근위 수근열과 원위 수근열을 연결하여 안정화시키는 중요한 구조물이다. 근위 극, 요부, 원위 극으로 나뉘며, 주상골 전체 표면의 80%가 관절 연골로 이루어져 있다.

-   주상골은 배측 능선에서 요골동맥에서 갈라지는 후방 수근 분지에서 나오는 분지들이 들어가는데 이 배측 능선으로 들어가는 혈류가 전체의 70~80%를 차지한다. 배측 능선에서 들어온 혈액이 근위부로 역행하여 공급하므로 요부에서 근위부에 가까지 골절이 될수록 혈액 공급이 줄어들거나 차단이 될 수 있어 지연유합이나 불유합, 근위부 골절 편의 무혈성 괴사가 발생하기 쉽다.

-   주상골 자체의 굴곡은 근위 극의 수장측 관절면과 원위 극의 배측 관절면의 직각선이 이루는 각인 주상골내 각으로 표시할 수 있는데 전후면 사진상에서는 약 40도 이며 측면사진에서는 약 24도이다.

 

2)    인대

-   관절낭 인대는 요수근 관절이나 중수근 관절, 혹은 둘다를 걸치는 인대를 말한다.

관절낭 인대: 외재인대 – 요골과 척골에서 수근골과 연결되는 인대

                     내재인대 – 수근골을 연결하는 인대

-   외재인대는 내재인대에 비해 좀더 강성이 크지만 항복응력은 작다. 내재인대는 골조직 보다는 연골에 더 많이 부착되고 탄성 섬유가 비교적 적다.

-   응력에 대해 외재인대는 인대 중간에서 파열되고, 내재인대는 부착부위에서 견열되는 경향이 있다.

-   임상적으로 의미 있는 내재인대는 주상월상인대(SL ligament), 월상삼각인대(LT ligament)와 배측에 있는 후방 수근간인대(DIC ligament)이다. 주상월상인대는 후방에 있는 부위가 두껍고 강한 구조로 주상-월상골간 안정에 가장 중요한 역할을 하고, 월상삼각인대는 수장쪽 부위가 가장 강한 조직이다.

-   외재인대는 수장 요수근골인대, 수장 척수근골인대와 후방 요수근골인대로 크게 나눌 수 있다. 수장 요수근골인대는 3가지로 요주상유두(RSC), 장요월상(long RL), 단요월상(short RL)인대가 있다.

  요주상유두인대는 주상골이 회전시에 지렛점 역할을 하여 일명 ‘sling ligament’라고 하며 요주상유두인대와 장요월상인대 사이에 인대간 구가 있는데 이것이 Poirier 공간으로 유두골과 월상골의 사이의 공간이며 이부분이 구조적으로 약하여 이 부분에서 흔히 월상골 탈구가 일어난다.

 

 

3)  원위 요척관절과 삼각 섬유연골 복합체

-   원위 요척관절은 요골과 척골이 원위부에서 이루는 관절이며 회내 및 회외 운동의 축 역할을 하는 곳이다. 요골측의 S형 절흔이 척골두와 관절을 이루는데, S형 절흔은 얕은 구조이며 반지름이 척골두보다 50%이상 크기 때문에 불안정하다. 그러므로 S형 절흔의 수장측, 배측 변연은 섬유연골 조직으로 강화되어 있어 안정성에 기여를 하고 있다.

-   또한, 연부조직이 안정성에 기여를 하는데 방형외내근, 척수근신근, 골간 막, 원위 요척관절의 관절낭, 관절판, 원위 요척인대 등이 있다. 척수근관절은 손으로부터 전달되는 힘의 약 20%를 전달받게 되는데 이러한 힘에 의해 원위 요척관절의 손상이 일어난다.

-   S형 절흔은 관절면 변화에 따라 몇가지 유형으로 나뉘는데 flat face(42%), ski slope(14%), C type(30%), S type(14%)이며, 이중 가장 편평한 형일수록 관절 손상 시 불안정성이 일어나기 쉽다.

-   원위 요척인대는 전완부의 회전운동에 중요한 역할을 한다. 회외전 시에는 척골두가 수장측으로 약 4.5mm정도 병진되면서 수장 요척인대가 긴장되고, 반대로 회내전에서는 척골두가 배측으로 약 2.8mm 정도 병진되면서 후방요척인대가 긴장된다.

-  척골 겸상돌기는 약 2-6mm 정도의 크기이며, 삼각 섬유연골 복합체의 일부, 척수근신근의 건초하부가 부착된다. 이 경상돌기의 기저부에 약간 움푹 들어간 곳을 와(fovea)라고 하는데 전완부의 움직임의 축이 이곳을 지나가며 이곳에 원위 요척인대의 심부와 척유두인대가 부착된다.

-   삼각 섬유연골 복합체는 정적 안정화 구조물로 중앙부분은 무혈성 연골조직으로 체중 부하를 받는 부위이며, 변연부는 두꺼운 층판 연골로 장력을 받고 전골간동맥과 척골동맥으척부터 혈액을 공급받는다.

-   삼격 섬유연골 복합체(TFCC)는 원위 요척인대, 관절 판, 동종 반월연골판, 척수근골인대, 척측 관절낭, 척수근신근의 건초하부로 구성되어 있다. 기능은 1. 척골두를 덮어 원위 요골의 관절면이 연장되는 것, 2. 척수근 관절에 부하되는 힘을 일부 흡수하는 것, 3. 전완부의 회전시 척골과 요골을 결합시키는 것, 4. 척골과 요골을 연결시켜 척측의 수근골을 지지하는 것등이 있다.

-   원위 요척인대는 배측과 수장측으로 되어 있고 각각의 인대는 S형 절흔의 원위 변연에 부착되는데 관상으로 보면 심부와 천부로 나누어 지며 심부는 와에 부착되고 천부는 척골 경상돌기에 부착된다. 따라서 척골 경상돌기의 골절 시 와를 포함하는 골절이면 원위 요척관절에 불안정성이 올 수 있다