원위 요척관절 손상(Injury of distal radioulnar joint)

- 원위 요척관절은 요골 및 척골의 원위부 결합으로 회전 운동의 중심이 되는 관절이다. 이 관절의 안정성에는 골격 구조뿐 아니라 삼각섬유연골 복합체(TFCC)도 기여하며 TFCC의 손상이나 TFCC의 부착부인 척골 경상돌기 골절이 동반될 수 있다. 
- 손목의 척측 부위는 원위 요척관절, 삼각 섬유연골 복합체와 척수근관절이 구조적 및 기능적으로 서로 연결되어 있어 각 부분에 대한 손상을 염두에 두고 세심한 진찰이 필요하다. 
- 척수근굴근, 척골 경상돌기와 삼각골 사이에 약간 들어간 곳에 압통이 있으면 삼각 섬유 연골 복합체의 척골 부착부 파열을 의심할 수 있다. 또한, 손목관절에 압력을 가한 상태에서 굴곡 신전 및 척측 요측 변위로 수동적으로 움직일 때 통증 유무를 관찰하는 척수근 스트레스 검사로 척수근관절의 관절염을 의심할 수 있다. 
- 척수근신근의 부분 탈구는 손목을 회외전시키면 척수근신근이 가장 척측에 위치하므로 이때 손목을 척측 변위시키고 굴곡시킬 경우 잘 나타난다. 원위 요척관절의 불안정성이 있을 경우는 척골두를 잡고 앞뒤로 밀면 건측보다 많이 병진되는 피아노키 징후를 볼 수 있다. 

1. 삼각 섬유 연골 복합체(TFCC)의 병변
- 삼각 섬유 연골 복합체는 삼각 연골 또는 관절판과 원위 요척인대 및 척수근골인대로 이루어지는 복합체이다. Palmar는 TFCC의 병변을 크게 외상과 퇴행의 두 가지로 구분하고 각각을 4~5가지로 세분하였으며 현재 이 분류를 가장 널리 사용하고 있다. 
- 외상에 의한 기전: 팔을 뻗은 상태에서 손을 짚고 넘어지면서 발생한다. 전완부 회전과 함께 손목관절에 축성 압력을 받거나 척측으로 견인력을 받는 경우이다. 단독 손상은 보존적 치료로 가능하지만, 동반 골절이 있거나 원위 요척관절의 불안정성이 있는 경우에는 수술이 필요하다. 
중심부 파열(Palmar type IA)은 고정과 함께 약물치료로 보존적 방법으로 치료가 가능하지만 지속적은 통증 발생 시 관절경적 변연절제술을 시행한다. 
변연부는 혈행이 좋아 봉합이 잘 치유가 되는데 척측변연부 파열(Palmar type IB)은 관절경적 관절낭 봉합, 요골 부착부 파열(Palmar type ID)은 개방적 봉합술이 용이하다. 척수근골인대의 파열(Palmar type IC)의 경우 보존적으로 잘 치유된다. 
 Palmar의 분류에는 없지만 심부가지가 척골와로부터 파열될 경우가 있는데, 이는 원위 요척관절의 불안정성을 초래하므로 관절경적 또는 개방적 방법으로 봉합이 필요하다. 

-  퇴행에 의한 복합체의 파열은 만성적이며 척골과 수근골 사이에 과도한 부하에 의해 발생한다. 특히, 척골 변이가 양성일수록 흔하다. 삼각섬유연골 복합체 관절판의 마모와 파열, 척골두와 수근골의 연골연화증, 척수근골인대의 파열, 결국 척수근관절의 퇴행성 관절염으로 이어지는 현상이 나타나며, 이를 척측 충돌 증후군이라고 한다. 
  수건을 비틀어 짜는 것과 같이 손목에 부하를 주면서 회전할 때 통증을 느끼는 경우가 많다. 정상적으로 주먹을 쥐고 회내전 위치를 하면 양성 척골 변이가 증가하므로 이 자세에서 척수근 스트레스 검사를 하면 증상을 유발할 수 있다. 
 치료는 척골 변이가 중립이면 관절경으로 관절판, 관절면의 연골 및 월상삼각인대 등의 파열된 부위를 변연절제술을 시행한다. 
  척골 변이가 양성인 경우에는 척골 간부에서 척골 단축술(Ulnar shortening)을 시행하거나 척골두에서 손목뼈와의 관절면을 일부 절제하는 Wafer 술식으로 척골두와 수근골 간의 압력을 낮추게 된다. 척골 단축술은 척수근관절 자체에 수술적 외상을 주지 않고 단축술로 척수근골인대가 신연되면서 원위 요척관절의 안정성을 좋아지게 하는 장점이 있지만, 불유합 가능성, 이차적 금속판 제거 필요성의 단점이 있다. 

2. 원위 요척관절의 불안정성
- 원위 요척관절의 탈구는 편의상 척골두가 탈구된 방향으로 표현하는데, 대부분 후방 탈구로 손목관절이 신전 및 회내전 상태에서 팔을 뻗으면서 넘어지는 것이다. 
  반대로 전방 탈구는 전완부를 과도하게 회외전을 시키거나 척골두에 직접적인 외력이 작욕하여 발생한다. 
  단순 급성 탈구는 도수 정복하여 안정한 위치에서 장 상지 석고 고정을 시행한다. 
- 대부분의 원위 요척관절 불안정성은 원위 요골 골절과 동반되어 발생한다. 대부분은 요골을 정확히 정복하면 불안정성이 남지 않지만, 요골 단축이 심하게 일어난 경우에는 계속적으로 남을 가능성이 크다. 
- 원위 요골 골절과 원위 요척관절의 손상이 있는 갈리아찌 골절의 경우엔 요골 골절의 정확한 해부학적 정복과 고정이 매우 중요하다. 
골절된 척골 경상돌기를 고정하거나 척측 변연부 또는 척골와에서 파열된 삼각 섬유 연골 복합체를 봉합하는 것이 더 안전하다는 견해가 있지만, 척골 경상돌기 골절과 관계없이 삼각 섬유 연골 복합체 자체가 파열된 경우가 존재할 수 있으므로 경상돌기 골절 고정만으로는 불안정성이 남을 수 있다는 점을 주의해야 한다. 
- 만성적인 경우에는 척측 수근부에 통증이 있으면서 불안정성에 의해 부하를 주면서 전완부를 회전할 때 통증을 느끼거나, 심한 불안정인 경우 척골두가 부분 탈구되어 전완부 회전 운동에 제한이 있게 된다. 
 수술적 치료로는 삼각 섬유 연골 복합체가 봉합이 가능할 경우 봉합하는 것이 좋으며, 봉합이 불가능한 상태인 경우는 과거에 척수근굴근이나 척수근신근의 일부를 사용하여 척수근관절을 간접적으로 안정화시키는 방법을 사용하기도 했으나, 최근에는 장수장근(palmaris longus)을 사용하여 직접 원위 요척인대를 새로 만들어 주는 방법이 결과가 좋은 것으로 알려져 있다. 

3. 척수근신근 탈구(Extensor Carpi Ulnaris Dislocation)
- 척수근신근은 척골두의 구안에 심부지대(ECU sheath)로 싸여 있는데, 이 지대에 반복적인 외상이 가해질 경우 협착성 건막염이 발생하고, 이 지대의 파열이 있을 경우 척수근신근이 척골두의 구에서 아탈구 또는 탈구되며, 반복적인 탈구는 척수근신근의 파열로 이어질 수 있다.  
-  전완부를 회외전 했을 경우 가장 척측에 위치하므로 회외전과 척측 변위 및 손목을 굴곡시키면 척수근신근의 불안정성이 가장 커져서 환자는 통증이나 건이 탈구되면서 탄발음을 느끼게 된다. 
- 수술은 건염에 대해서는 척수근신이 위치하는 6번째 신전근 구획의 지대를 갈라주고 필요할 경우 건막절제술을 시행한다. 구 내에 골극이 있을 경우에는 지대를 척수근신근 아래에서 봉합하고 척수근신근은 신전지대의 일부를 이용하여 지대 위에 고정할 수 있다.