수근관절 불안정성(Carpal Instability)

1.     생역학

-      수근 관절은 손목을 지나가는 건, 관절면, 연부조직에 의한 완벽한 상호 작용으로 인해 상당한 부하를 견딜 수 있는 복잡하고 특수한 관절이다. 근위 수근열은 직접 붙는 근육이 없어 원위 수근열에 붙는 근육에 의해 수동적으로 영향을 받는다. 따라서 중립 위치에서의 수근관절 운동은 대부분 주상월상유두골(scapholunate-capitate articulation) 관절에서 대부분 일어나게 된다.

-      정상 수근 관절에서, 원위 수근열의 골 사이에서의 운동은 거의 일어나지 않으며 네개의 골을 하나의 기능적 단위로 생각할 수 있다. 하지만, 근위 수근열은 원위 수근열보다는 많은 움직임이 있다.

-      수근관절의 척측 변위시 원위 수근열은 척측변위, 굴곡, 회외전을 일으키고, 근위 수근열은 요측변이동 및 신전을 하게된다. 이와 반대로 수근관절을 요측 변위하면, 원위 수근열은 요측 변위와 신전, 회내위를 하는 반면, 주상골을 포함한 근위 수근열은 굴곡, 처극이동을 하게 된다.

-      굴신 운동시에는 요수근 관절과 중수근 관절에서 동시성으로 발생한다.

-      수근관절에 축성부하가 걸리면 근위 수근열의 세개의 수근골은 중수근 관절을 연결하는 다른 인대들에 의해 구속되므로 운동에 차이가 있다. 즉, 주상골은 전방 굴곡되고 삼각골은 후방 굴곡하려는 경향이 있다. 월상골은 두개의 수근골 사이에서 역학적인 균형을 유지하는 역할을 한다.

-      주상월상인대가 파열시, 주상골은 월상골의 저항에 구속되지 않아 비정상적 굴곡 및 회내 위치는 주상골 회전 아탈구가 되고, 측면에서 월상골의 유두골측 관절면이 배측으로 향하는 신전위치를 하게 된다. 이를 후방 중간 분절 불안정성(dorsal intercalated segmental istability, DISI)라고 한다.

-      월상삼각인대가 파열된 경우는 주상골과 월상골은 비정상적인 굴곡 위치로 회전하게 되는데, 측면에서 월상골은 배측으로 이동하며 월상골의 유두골측 관절면은 수장측으로 향하는 수장굴곡상태이고, 삼각골은 원위 수근열과 같이 그대로 남아있게 되는 전방 중간 분절 불안정성(volar intercalated segmental instability, VISI)이 나타난다.

 

2.     분류

 여러가지 분류가 있지만 여기서는 형태에 따른 분류만 소개하겠다.

 형태에서는 불안정성의 요인에 따라 분류한다.

 해리성 수근불안정성(CID): 수근 불안정성을 유발하는 주요한 장애가 같은 수근열내에 있는 경우.

 비해리성 수근 불안정성(CIND): 수근열내에는 장애가 없고 서로 다른 수근열 사이에 장애가 있는 경우.

 복합 수근 불안정성(CIC): 해리성 수근 불안정성과 비해리성 수근 불안정성의 특징을 모두 가지고 있는 경우

 순응성 수근 불안정성(CIA): 수근 불안정성의 원인이 수근 관절에 존재하지 않고 수근 근위부 혹은 원위부에서 발생한 경우이다.

 

3.     진단

-      수근의 특정 부분에 불안정이 발생하면, 환자는 통증과 불안정감 및 악력의 약화를 호소하게 된다. 불안정이 발생한 관저의 양측에 있는 골을 각각 두 손으로 잡고 전후좌우로 밀어보면 불안정이 있는 방향으로 많이 밀리는 감각이 촉지될 수도 있고 통증이 유발되는 경우도 있다.

-      기본적인 방사선에서 후전면에서는 Gilula 선이 부드럽게 연결되는 것과 수근골 사이의 간격 등을 관찰하고, 측면에서 월상골, 주상골, 유두골의 상대적인 윈치와 정렬을 보게되는데 정상적인 주상월상 각은 30-60도(평균 47도)이고 유두골과 요골이 종축은 중립위에서 일직선상에 있다.

-      그 외의 검사로는 CT, MRI, 관절 조영술, 투시, 관절경등을 할 수 있다. 관절경은 다른 어떤 진단 보다 정확한 것으로 되어있고, 인대의 손상뿐 아니라 정확한 병변 부위를 찾아내어 직접 해결할 수도 있고 관절 연골의 상태까지도 알 수 있어, 현재 다른 검사에 비해 늘어나는 추세에 있다.

 

4.     해리성 수근 불안정성(Carpal Instability Dissociative, CID)

-  근위 수근열에서 수근골 사이의 연결이 잘못되어 일어나는 불안정성이 해리성 수근 불안정성이다. 불안정성 범주에서 흔한 형태이고 주상월상 해리, 월상삼각 해리, 불안정 주상골 골절, 주상골의 불유합 또는 부정유합, 등등에서 나타난다.

    1) 주상월상 해리(SLD)

     -  주상골과 월상골 사이를 연결하는 인대의 손상으로 인해 나타나는 장애이다. 가장 흔하며 단독으로 발생하기도 하지         만, 요골 원위부 골절이나 전위된 주상골 골절에 동반되어 발생하기도 한다.

      - 주상월상 해리의 영구적인 부정정렬은 이차 안정구조인 수장측 요주상유두인대, 주상유두인대, 그리고 전측부 주상           대능형소능형 인대의 손상이 동반되었을 때 나타난다. 이러한 상태에서 부하를 받으면, 월상골과 삼각골은 비정상적           으로 신전, 회외전, 요측변위를 하게 되며, 주상골은 요주상유두인대를 중심으로 비정상적으로 굴곡, 척측 변위, 회내         전을 하게 된다.

        - 이러한 변화가 진행되면 이차적인 골관절염을 발생시키고 이를 주상월상간 진행성 붕괴(scapholunate advanced              collapse, SLAC)이라고 부르며, Watson 등은 요골의 경상돌기와 주상골의 충돌을 제 1단계로, 요주상 관절의 관절염          은 제 2단계로, 중수근 관절염은 제 3단계로, 범수근관절염은 제 4단계로 분류하였다.

 

         (1) 주상월상 해리의 단계(Stages of SLD)

          - 관절경으로 주상월상 해리의 정도를 Geissler는 4단계로 나누었다.

            **1단계: 골간인대의 약화와 출혈이 있고, 중수근 관절에서는 수근골 정열의 부조화가 없다.

               2단계: 중수근 관절에서 정렬의 부조화, 층형성 확인. 두 수근골 사이에 탐침의 폭보다 작은 틈새가 있는 상태.

               3단계: 부조화, 층형성을 요수근 및 중수근 관절 모두에서 나타남. 탐침이 두 수근골 사이로 통과.

                4단계: 중수근 관절에서 관절경이 두 수근골 사이로 통과할 만큼 틈새가 크고 불안정이 심한 상태.

 

            (2) 주상월상 해리의 진단

       - 주상월상 해리는 전역동적 또는 역동적 단계에서는 놓치기 쉽거나 다른 소상에 가려져 진단하기 어려운 경우가 많다.

       - 진찰상 Watson 등의 scaphoid shift 검사가 유용하다. 4개의 수지로 환자의 전완부 배측 원위부를 잡고 무지로 환자        의 주상골 결절을 누르고, 검사자의 다른 한손으로 환자의 수근관절을 척측 변위에서 요측 변위로 움직인다. 척측 변위       시에는 주상골이 요골 종축에 가깝게 신전되어 있는 상태에서 요측 변위를 하면 굴곡하게 되며, 주상월상인대의 파열         시에는 월상골과 삼각골에 의해 제한 되지 않으므로 굴곡이 일어난다. 그러나 무지로 주상골의 결절을 누르고 있어 굴        곡에 저항을 받으므로 주상골의 근위 극은 과도한 굴곡을 하려고 요골의 배측능선을 넘어 아탈구를 일으키며, 주상골       결절에 대한 무지의 압력을 빼면 아탈구 되었던 근위극이 스스로 정복되면서 배측 능성을 넘어오는 스냅을 느낄 수 있다.

      - 방사선 상 후전면 사진에서는 주상골의 편평한 내측 소면의 중간 지점에서 측정한 주상골과 월상골 사이의 간격이            5mm이상이면 진단.

     - 수근골의 간격이 더 넓어지면 영국 코메디언의 치아가 벌어진 것을 의미하는 ‘Terry Thomas’ 징후가 보이며, 주상골이 과굴곡 되어 후전면에서 마치 하나의 반지와 같이 보이는 ‘scaphoid ring’ 징후가 나타난다. 

    -  측면에서는 주상월상 각이 60도 이상으로 증가하고 만성적인 경우 스트레스 방사선 상 요월상 각이 15도 이상으로 증가하는 후방 중간 분절 불안정성을 나타낸다.

 

(3)   주상월상 해리의 치료

-      주상월상 해리는 조기 진단이 어려울 뿐만 아니라, 조기 진단 통해서 치료를 한다고 하더라도 주상월상인대의 봉합 및 유지가 쉽지 않아 치료가 어렵다. 일반적으로 아급성기나 만성기에 비해서는 급성기가 치료결과는 좋다고 알려져 있다.

-      치료는 Garcia-Elias등의 분류체계에 따라서 일차 및 이차 구조물의 손상여부에 따라 달라질 수 있고, 해부학적 봉합이 어려운 상태인지, 정적 주상골 회전 아탈구가 있는 상태인지, 연골 손상이 있는지에 따라 달라진다.