골절의 치유과정은 어떻게 될까?

골절의 치유 

골절의 치유과정을 알기 위해선 우선 골조직에 대해 알아보아야 한다. 
1. 역학적 특성 : 뼈는 풍부한 세포 외 기질 내에 포함된 중간엽세포로 구성된다. 기질에는 무기질이 포함되어 있어 압박 및 굴곡에 대한 강한 강도와 강직성을 가지면서 유기질에 제1형 콜라겐이 있어서 가소성 역시 제공하여 상당한 변형에도 뼈가 부러지지 않을 수 있도록 한다. 
2. 골절 치유에서의 조직학적 특징. 
골막은 외측의 섬유층과 내측의 형성층으로 이루어지며, 형성층에는 세포와 혈관분포가 보다 많이 있다. 뼈의 바깥쪽 표면을 덮고 있어 여러 유형의 골절 치유에 관여한다. 유·소아의 골막은 더 두껍고 세포가 많아 성인의 경우보다 혈관이 더 광범위하게 분포되어 있다. 골막의 이러한 특성 때문에 수술 시에 최대한 골막을 훼손시키지 않아야 골절 치유에 도움이 된다. 
3. 장골의 정상 혈류 공급. 
성인의 장관골은 영양동맥, 골 간단 동맥, 골단 동맥 및 골막 혈관에 의하여 혈액 공급을 받는다. 영양동맥은 피질골을 관통하여 골수 공간에 이르면 위아래 가지로 나뉘어 골의 장축을 따라 주행한다. 피질골은 골수에서 기원한 골 내막 혈류와 골막 혈관의 양쪽에서 혈액 공급을 받으며 부위에 따라 그 기여도가 달라진다. 근막이나 건의 부착 부위에는 안쪽 2/3에 상행 골수 동맥이나 하행 골수 동맥으로부터 오는 골 내막 혈관에서, 바깥쪽 1/3은 골막 혈관에서 혈액 공급을 받는다. 그러나 경골 원위부와 같이 근막이나 건 부착 부위가 없는 부위는 피질골 혈류 공급의 90%를 골 내막 혈류가 담당한다. 족부의 거골, 수부의 주상골, 대퇴골두 등은 관절 연골에 의해 둘러싸인 골의 표면은 골막 혈류의 공급이 없기에 주 혈류가 차단되면 무혈성 괴사가 될 위험이 높다. 

 골절의 치유 과정
1. 골절의 치유 분류 : 일차 골 치유 또는 직접 치유 이차 골 치유 또는 간접 치유로 분류되며, 골절 부위의 안정성 및 이에 따른 골절 부위의 미세한 움직임 정도에 따라 달라진다. 골절 부위의 안정성은 골절 간격 변형률의 개념으로 설명한다. 골절 간격 변형률은 골절 고정 후 골편 간의 거리와 골편이 힘을 받았을 때 움직이는 거리의 비로 정의한다. 
절대적 안정성: 골절 간격 변형률이 2% 이내 
상대적 안정성: 골절 간격 변형률이 2-10% 사이
골절 간격 변형률이 10% 이상이면 골절부의 불안정성으로 인해 불유합 가능성이 높다. 

치료 없이 골절이 자연 치유되는 과정을 불안정 골절에서의 골 치유 과정이라고 하며, 골절이 발생하면 골절부에 과도한 움직임이 있어(불안정 골절) 과도한 골절 간격 변형률(10% 이상)로 인해 그 상태로는 골 유합이 일어날 수 없다. 따라서 골절 부위의 움직임을 줄이기 위한 자연 반응이 일어난다. 일단 통증과 함께 골절부의 근육의 수축으로 인해 골절부의 움직임을 줄인다. 그리고 골절 부위에 형성된 혈종은 연성가골로 변하여 움직임을 감소시켜, 어느 정도 뼈가 형성될 수 있는 상태가 되어 골 유합이 이루어진다. 그러나 이러한 과정은 부정 배열이 발생하여 기능 및 외관적으로 제한이 생기게 된다.  가골에 의한 골 치유기는 염증기, 연성 가골기, 경성 가골기, 재형성기 4단계로 나눌 수 있으며, 각 단계는 어느 정도 중복이 되면서 이행된다. 

2. 안정 골절에서 골 치유 과정 
다음과 같이 두 가지로 나뉘는데 가장 큰 차이는 안정성 여부와 가골의 형성 여부이다. 
일차 골 치유 : 골절의 해부학적 정복 및 견고한 내고정을 통해 골절부에 절대적 안정성이 있음. 피질골 외부에 가골이 형성되지 않고 하버시안 재형성에 의해 직접 골 유합이 이루어진다. 골절 면에 인접한 피질골은 파골세포가 괴사된 뼈를 흡수하고 이어서 조골세포가 이동하면 하면서 새로운 뼈를 만들어낸다. 이것을 cutting cone이라고 한다. 대표적 예로, 횡 골절 혹은 사선 형태의 간부 골절을 압박 금속판, 중립화 금속판, 중화 금속판으로 고정할 때 주로 관찰할 수 있다. 관절 골편을 지연 나사로 고정하거나 버팀 금속판으로 고정할 때도 일차 골 유합으로 골절이 치유된다. 

이차 골 치유: 골절부에 작은 움직임이 있을 때 연골로 구성된 가골을 형성하고 이것이 골조직골조 변화하는 것을 말한다. 상대적 안정성은 골절부위에 가골을 형성할 정도의 움직임을 허용하여 골 유합을 얻는 것이다. 골절 간격 변형률이 2-10% 내의 움직임이 있고 골절 부위 연부조직이 잘 보존되어 있을 때, 가골 형성을 통해 골 유합이 이루어진다. 대표적으로 골수내정 고정술과 최소침습적 금속판 고정술이 대표적 예이다. 

골절 간격 변형률이 10% 이상일 때는 불안정으로 인한 불유합 또는 지연유합이 유발될 수 있다. 골조직이 치유되기 위해서는 반드시 골절부에 혈액이 공급되어야 가능하기 때문에 골절을 치유하려면 혈행을 최대한 유지하는 것이 빠른 치유를 얻는 방법이라고 할 수 있다. 

3. 골절 치유에 영향을 미치는 인자.  
가끔씩 치료를 잘하고도 지연유합 또는 불유합이 분명한 이유 없이 발생하기도 한다. 그러나 많은 경우에서 손상, 환자, 치료변수들이 골절 치유에 부정적 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 
손상인자 : 개방성 골절, 손상의 중증도, 관절내골절, 분절 골절, 골절 편 간에 연부조직 삽입, 혈액 공급의 장애가 있다. 
환자 요인 : 환자의 질병 상태 및 장애, 연령(연령이 증가함에 따라 치유 속도가 감소하며, 골다공증이 발생하면 확실한 기계적 고정에 도달하는 능력이 감소한다.), 영양상태, 전신성 호르몬, 니코틴 및 기타 제제. 
조직인자 : 뼈의 형태, 골 괴사, 골 질환, 감염
치료인자 : 골절 골편의 부가, 부하 및 미세 운동, 골절의 안정화.