골절의 수술적 치료-2

골절의 수술적 치료 

저번 시간에 이어서 수술적 치료에 있어서 중요한 여러 가지 금속판들에 대해 추가로 설명해보겠다. 

 ** 금속판과 나사 고정 
금속판은 장관골 간부 골절에서 가장 많이 사용되는 내고정물로 골절부를 보호해 어떤 힘이 골의 한부분에서 다른 부분으로 전파하도록 하는 기능과 골절부의 유합 과정 동안 골편이 적당하게 배열되어 있도록 유지시켜 주는 것이다.
보통 골절부위 근위부 및 원위부에 적어도 각각 3~4개의 나사 고정이 필요하다. 금속판과 나사는 같은 재질의 금속을 사용하는 것이 권장되며, 대퇴골이나 경골과 같은 체중부하를 받는 골에서는 금속판의 마지막 구멍에는 한쪽 피질골에만 나사를 고정하여 스트레스 집중을 방지한다. 

 

금속판은 기능에 따라서 압박 금속판, 중립화 금속판, 지지금속판, 가교 금속판 등으로 분류하는데 각각에 대해 설명을 하도록 하겠다. 

 

1) 압박 금속판 : 금속판에는 장력 부하, 골에는 압력 부하가 일어나 골절부에 압박력을 발생시키고, 굴곡력, 염전력, 전단력을 지탱하여 안정성을 부여한다. 
  역학적 압박 금속판(DCP)는 나사를 편심성으로 삽입하여 축성압박이 일어나도록 고안된 금속판으로 나사 구멍의 특성상 나사를 조임에 따라서 나사 머리가 구멍의 가장 깊은 곳에 도달할 때까지 금속판이 중앙부로 미끄러지면서 2~3mm의 압박을 가할 수 있다. 구멍이 타원형으로 나사를 세로로 25도 횡단면으로 7도 기울기로 나사를 삽입할 수 있고, 분쇄 골절이나 분절 골절에서는 지연 나사를 사용할 수 있다.  
  LC-DCP는 DCP를 한단계 발전시킨 것으로 금속판이 피질골과 적게 접촉되도록 보완된 금속판이다. 골막 손상을 적게 해주어 금속판 밑의 혈액 순환을 증가시켜 골절부의 유합을 촉진하고 금속판 밑 골다공증성 변화를 감속시킨다. 

 

2) 중립화 금속판: 두개의 주된 골절 편을 지연 나사를 이용해 고정한 후 연결해 줌으로써 압축 회전 및 전단력에 대하여 골편 간에 압박 나사의 안정성을 증가시켜준다. 단, 골 모양에 맞는 정확한 윤곽 형성이 필요하다. 

 

3) 지지 금속판: 경골 고평부나 pilon 골절, 요골 원위부 골절 같은 골간단부 및 골단부 골절에서 골편을 지탱시켜 주기 위한 목적으로 주로 사용된다. 압박력을 받는 부위에 고정하고, 골 모양에 맞게 정확한 윤곽 형성이 요구되며, 지지가 되는 골절 편에 대부분 나사못 고정을 시행하지만 않아도 되는 경우도 있다. 

 

4) 가교 금속판: 해부학적 정복이나 견고한 고정을 할 수 없는 불안정 분쇄 골절이나 골 결손부를 지탱하기 위하여 사용된다. 이 방식은 골절 부위는 건드리지 않고 두는 것이다. 길이와 정렬, 회전을 정확히 맞춰줘야 하며, 가능하면 골절부를 노출시키지 않게 하는 최소 침습 절개 방법으로 시술하여야 한다. 그러면 가골 형성에 의한 골 유합을 얻을 수 있다. 

 

5) 잠금 나사 금속판: 최근에 많이 사용되는 금속판이다. 잠금 나사 머리가 금속판의 구멍에 잠기는 기구로서 피질골 나사, 잠금 나사 모두 사용이 가능하다. 나사를 압박할 때 골절부의 정복 소실이 없고, 골질이 불량한 골다공증성 환자에서 나사못이 빠져나오지 않으며, 금속판이 뼈에 압박되지 않으므로 골막의 혈류가 보존된다는 장점이 있다. 그러나 골절 정복을 위해 금속판 구멍을 통해 지연 나사 고정을 시행하고 이후 잠금 나사를 고정하는 hybrid technique이 사용되기도 한다. 

 

6) 골수강 내 금속정: 골절의 정복을 유지시키면서 외부 고정 없이 조기 관절 운동 및 보행이 가능한 고정 방식이다. 금속정은 충분한 강도를 가지고 있어야 하며, 골의 정렬과 위치를 유지할 수 있어야 하며, 골절부에 접촉 압박력이 작용하게 구성되어야 한다. 금속정은 직경이 1mm 증가하면 강도는 30-45% 정도 증가한다. 골수강 내 금속정 삽입으로 피질골의 내측 2/3부분의 혈액 순환을 담당하는 골내막 혈액 순환이 파괴되기 때문에 골막 가골에 의해서 골절 치유가 일어난다. 그러므로 정복시에는 연부조직 손상을 최소로 해야 한다. 
   최근에는 영상 증폭 투시법하에서 골절 부위의 노출 없이 도수 정복을 하고, 유연성 확공기로 골수강을 넓힌 후 금속정을 삽입하는 폐쇄성 골수강 내 금속정 삽입술을 주로 시행되고 있다. 이처럼 골절부를 직접 열지 않기에 유합의 성공률이 높고 감염 위험이 적지만, 골절부가 해부학적 위치로 정복되지 않고 수술시에 방사선 노출이 많은 단점이 있다. 
   골수강 내 금속정은 골과 금속정간에 나사를 이용하여 고정을 시행하는 것의 유무에 따라 기본적 골수강 내 금속정과 교합성 골수강 내 금속정으로 구분된다. 금속정의 작용길이란 골절부에 걸쳐있는 금속적의 길이, 즉 지지를 받지 못하는 금속정의 길이를 말한다. 분쇄골절에서 근위 및 원위부에 교합성 나사를 사용했을 경우 두 교합 나사 사이의 거리가 작용길이이다. 금속정이 삽입된 골의 굴곡력은 작용길이의 제곱에 반비례하고, 염전력은 작용길이에 반비례한다. 하지만, 골절부에서 최소 2cm의 간격이 있어야 충분한 안정성을 제공할 수 있다. 
   또한 교합성 골수강 내 금속정은 골수강의 확공여부에 따라 비확공성과 확공성 골수정으로 나눌 수 있다. 비확공성은 골 내막의 혈류를 보존할 수 있는 장점이 있으나 작은 직경의 골수정이 사용되기 때문에 강도를 강화시키기 위해 타이타늄 합금을 이용한 골수정이 사용된다. 
   금속정의 삽입 장소는 삽입력을 최소화할 수 있는 부위를 선택해야 한다. 대퇴골은 대전자부에서 삽입할 수 있도록 해부학적으로 굴곡이 된 금속정이 고안되어 사용되고 있다. 그러나 경골과 상완골의 삽입 장소인 경골 결절부의 근위부 내측부, 상완골 대결절부는 골수강의 연결 선상에 위치하지 않기 때문에 금속정 삽입 시 피질골의 골절이 발생하지 않도록 주의해야 한다. 
   금속정의 사용시는 특히, 지방 색전증의 가능성을 항상 주의해야 한다. 왜냐하면 골수강을 확공시, 골수내의 지방조직이 혈류를 통해 색전증을 일으킬 수 있기 때문이다. 특히, 대퇴골 간부 골절 시에는 수상 7-10일 경과 후에 시행하는 것이 권장된다.