골절의 수술적 치료

골절의 치료에는 크게 응급처치, 골절에 대한 본 치료, 기능의 회복을 위한 재활치료 이렇게 세 단계로 나눌 수 있다. 이번 글은 본 치료에 대한 설명이며, 본 치료에는 비수술적 방법과 수술적 방법으로 구분할 수 있으며, 수술적 치료에 대해 깊이 있게 다루도록 하겠다. 

** 수술적 방법 : 수술적 치료에서 수술 전 계획은 매우 중요하다. 수술 전에 촬영한 방사선학적 검사들을 분석하여 시술의 세부사항 및 수술대, 환자의 체위, 접근 방법, 특수기구, 수술 중 방사선 촬영의 필요성을 미리 결정함으로써 돌발 상황을 피하고, 효과적인 수술을 진행할 수 있다. 과거에는 정확한 해부학적 정복, 견고한 내고정, 골절부의 혈행 보존, 관절의 조기 운동을 골절 치료 원칙으로 하였으나, 최근에는 골절 및 환자의 특성에 따라 정복 및 고정 방법을 다르게 해야 함을 원칙으로 한다. 예를 들어, 관절부 골절이나 전완부 골절은 해부학적 정복 및 절대적 안정성을 얻는 것이 중요하다. 그러나, 골간부나 골간단부는 골 혈행이 중요하여 연부조직 손상을 최소화하여 상대적 안정성을 통해 뼈 유합 방식으로 해부학적 정렬 및 골편간 압박이 없는 안정성 고정을 더 강조한다. 
 
 수술적 방법에는 관혈적 정복술과 비관헐적 정복술이 있다. 
* 관혈적 정복술 : 골절 주위를 수술적으로 노출시켜 직접 눈으로 보면서 골절편을 해부학적으로 정확하게 정복한 후 내고정을 시행하는 방법이다. 금속판 고정술이 대표적 예이다. 골절부위 해부학적 정복과 관절의 조기 운동 및 빠른 기능 회복의 장점이 있으나, 골절 부위를 노출시키기 때문에 감염의 위험성이 증가되고, 많은 연부조직 손상으로 지연 유합, 불유합 등이 생길 수 있다. 그러므로 수술 시 철저한 무균조작과 섬세한 수술 수기, 충분한 수술 기계 및 시설이 필요하다. 
 

 *비관헐적 정복술 : 골절부를 노출시키지 않고, 도수 정복 후에 고정을 시행하는 방법이다. 폐쇄성 골수강 내 고정이나 외고정이 대표적인 예이다. 

 ** 수술적 치료의 적응증: 도수 정복으로 치료가 불가능한 대부분의 골절에 해당되며, 금기증을 제외하고는 대부분 적응증이 된다고 보면 된다. 금기증은 환자의 상태, 골절의 종류, 연령 등 여러 인자를 고려해서 결정한다. 활동성 감염이나 골수염이 발생한 경우, 내고정이 부적절한 심한 골다공증 환자, 골절편이 너무 작아 견고한 내고정을 시행하기 어려운 경우, 분쇄골절이 심하여 수술적으로 만족한 정복을 얻을 수 없는 경우 등이 있다. 

 

  수술적 치료 시기 : 시기에 따라 응급수술, 위급수술, 및 선택 수술로 나눌 수 있다. 
  1) 응급수술 : 고관절, 무릎관절, 견관절 등 주요 관절의 도수 정복되지 않는 탈구, 사지의 혈관 손상, 연부조직 손상을 동반한 개방성 골절-탈구, 구획증후군을 동반한 골절, 신경 손상을 동반한 척추골절 등이 있다. 
  2) 위급수술 : 손상 후 24시간에서 72시간 이내에 시행하는 수술. 심한 개방성 골절의 변연절제술, 고관절부 골절, 불안정 골절 및 탈구 등에서 시행한다. 
  3) 선택 수술 : 손상 후 3~4일에서 3~4주까지 치료가 지연되는 수술로서 응급수술과 위급수술을 제외한 대부분의 수술적 치료의 적응이 되는 골절이다. 

골절 고정 방법 : 골절을 정복 후 정복된 상태를 유지하기 위해 사용되는 고정기기에는 강선, 핀, 나사, 금속판과 나사못, 골수강 내 금속정, 외고정 기기 등이 많이 사용되고 있다. 

 

- 강선 고정 : 주로 슬개골이나 주두 골절 등의 견열 골절에서 사용되며 환상이나 8자형 모양으로 고정하게 된다. 그러나 고정력이 약하여 대개는 K-강선과 함께 사용하여 장력대 강선 고정술을 시행한다. 이렇게 하면 근육의 당김으로 관절운동 시 신장력을 압박력으로 바꾸어 준다. 

 

- 핀 고정 : K-강선과 스텐만핀은 골절의 잠정적 고정이나 본 고정에 사용될 수 있으나, 굴곡력에 대한 저항력이 약해 보조적인 고정 방법이 동시에 사용된다. 성인에서도 사용되지만 소아의 골절에서 많이 사용된다. 소아에서는 골단판을 통과해야 할 경우에는 나선이 없는 핀을 사용하여 골단판 손상을 최소화해야 한다. 그리고 핀 삽입시에 열이 발생하는데 이로 인한 손상을 막기 위해 낮은 속도로 서서히 삽입하며, 주위 건이나 신경이 핀에 감기지 않도록 한다. 

 

- 나사 고정 : 가장 많이 사용되는 내고정물이다. 염전력을 압박력으로 전환시키는 기능을 가진다. 
    ASIF 나사 : 나선의 단면이 지지 형태
   피질골 나사(cortical screw): 골편의 고정이나 지연 나사(lag screw)로 사용
   망상골 나사(cancellous screw): 나선의 크기가 커서 망상골에 대한 고정력 높아 골간단 에 주로 사용. 
   발목과 나사(malleolar screw): 족관절 내과 및 외과 골절에 주로 사용. 
  ** 피질골과 망상골나사는 젊은 환자의 피질골에 사용시 확공이 필요하다.  
   

   기계 나사 : V자 형태를 보이는 나사. 나사 전장에 걸쳐 나선이 있음. 대부분 자발확공(self-tapping)이다. 
   유관 나사(cannulated screw): 유도핀으로 일시적 고정을 얻은 후 유도핀을 통해 골절부에 삽입하여 고정한다. 
   간섭 나사(interference screw): 십자인대 손상에서 골-인대-골이식술 시 골 고정을 위해 사용되는 나사. 
   생흡수성 나사: 기존 나사보다 고정력이 약하지만 삽입물을 제거할 필요가 없다. 
   잠금 머리 나사(locking screw): 금속판에 잠김이 되면서 금속판과 골 사이에 각 안정성 제공. 골다공증 환자에서 많이 사용된다. 

** 골절편 고정 시 나사가 골절부를 통과할 때 지연 나사(lag screw) 삽입 방법
1. 바깥쪽 피질골에 나사의 직경보다 큰 drill bit를 이용하여 활강 구멍을 만든다.
2. Drill sleeve를 넣어 안쪽 피질골에 나사의 직경과 같은 drill bit로 나사선 구멍을 만든다. 
3. 이후 tapping을 시행한 후 depth gauge를 이용하여 길이를 측정.
4. 골절 면이 압박되도록 나사를 삽입한다. 
   

  최대한의 효과를 얻기 위해서는 골절 선에 대하여 직각으로 나사를 삽입해야 한다. 그러나  긴 사상 골절 또는 나선상 골절을 고정할 경우에는 나사가 사선 골절면의 직각이 아닌 장축에  직각인 방향으로 골절을 통과하여야 골절 면에 압박을 가하면서 가장 높은 안정성을 얻을 수 있다.